Nome*

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Título de Eleitor*:

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Zona Eleitoral*:

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Profissão*:

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Endereço*:

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Bairro*:

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Município*:

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Telefone:

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E-mail:

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Tema:

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No momento do uso da tribuna deverá trazer documento de identificação pessoal com foto e prova de quitação da Justiça Eleitoral.

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ESTOU CIENTE:

Que a autorização será dada pela Presidência da Câmara Municipal de Americana e de que a data para utilização, caso autorizada, será definida pela Mesa Diretora.

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Que declara, sob as penas da lei e para a finalidade exclusiva de uso da Tribuna Livre da Câmara Municipal de Americana, que está em uso e gozo dos seus direitos civis e políticos, nos termos dos artigos 250 a 253 do Regimento Interno, e que todas as informações prestadas no formulário são verdadeiras.

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Que tem ciência da necessidade de apresentação de documento de identificação oficial com foto e título eleitoral na data agendada para a utilização da Tribuna Livre, sob pena de impossibilidade na utilização.

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Que consente na coleta e demais tratamentos dos dados inseridos nos campos “e-mail” e “telefone” pela Câmara Municipal de Americana com a finalidade de contatar o Requerente para informar sobre o andamento do requerimento, estando ciente de que o não preenchimento de tais dados enseja na sua responsabilidade de verificar pessoalmente o andamento da solicitação.

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